La cornea è la prima lente dell’occhio e permette, di conseguenza, la prima convergenza nel processo di messa a fuoco. Essa assicura ai raggi di luce l’ingresso indisturbato nell’occhio e nella retina, in modo che sia possibile vedere. Grazie alla sua curvatura, la cornea beneficia inoltre del potere rifrattivo necessario per riprodurre nitidamente, insieme al cristallino, l’immagine del mondo esterno sulla retina. La cornea è un tessuto trasparente che riveste la superficie anteriore dell’occhio, rappresentando la “barriera” esterna del bulbo oculare. Le sue caratteristiche principali sono: trasparenza, assenza di vasi sanguigni e specularità. Un’altra funzione importante, detta tettonica, è quella di chiudere l’occhio, proteggendolo dall’esterno. La cornea umana è la finestra trasparente situata davanti all’occhio, attraverso la quale si vede l’iride e la pupilla nera.
In condizioni fisiologiche la cornea è trasparente, avascolare, speculare: è priva di vasi sanguigni, permette ai raggi luminosi di penetrare nell’occhio facendoli convergere sulla retina dopo essere passati attraverso il cristallino. La cornea è il tessuto più disidratato di tutto l’organismo (ha solo il 65% di acqua) ed è proprio grazie a questa proprietà che si deve la sua trasparenza eccezionale. Ha uno spessore di poco superiore al mezzo millimetro (520-540 µm) ed è composta da 5 strati: epitelio, membrana di Bowman, stroma, membrana di Descemet ed endotelio (secondo altre classificazioni ci sarebbero uno-due strati in più). Deve essere considerata la lente naturale più potente.
Quando la Cornea Perde la sua Trasparenza: Patologie e Sintomi
Purtroppo, le importanti funzioni della cornea possono essere compromesse: ovvero la cornea può perdere la sua trasparenza o la sua rigidità e curvatura strutturale alterando, così, la vista. Quando la cornea è danneggiata a causa di traumi, infezioni o malattie perde la sua trasparenza: le immagini non sono più nitide e la vista risulta ridotta o compromessa; nei casi estremi si può arrivare alla cecità.
Principali Patologie Corneali
- Ectasie Corneali: Sono un gruppo di patologie congenite, a carattere multifattoriale, caratterizzate dall’alterazione della normale curvatura corneale. Le più frequenti sono: il cheratocono, la degenerazione marginale pellucida, la megalocornea e la microcornea. Il cheratocono è una patologia che insorge durante l’adolescenza e causa assottigliamento e protrusione all’esterno della cornea; questo determina astigmatismo irregolare e visione annebbiata o distorta. Il cheratocono rappresenta la causa più comune di cheratoplastica lamellare anteriore.
- Distrofie Corneali: Sono un gruppo di disturbi progressivi, solitamente bilaterali (colpiscono entrambi gli occhi), in gran parte geneticamente determinati, di natura non infiammatoria, che causano opacizzazione del tessuto. Tra queste, la distrofia di Fuchs è una patologia dell’endotelio corneale.
- Infiammazioni e Infezioni (Cheratiti): Possono avere origine virale, batterica, fungina o protozoaria e vengono curate in modo specifico a seconda della causa (eziologia). Una cicatrice di piccole dimensioni che permane nel tempo come esito di pregressa infezione corneale si definisce nubecola; quando, invece, si evidenzia un’opacità più profonda ed estesa si parla di leucoma.
- Edema Corneale: Il gonfiore compare quando cede l’endotelio corneale, la parte interna della cornea coperta da un solo strato cellulare. Queste ultime alterazioni possono verificarsi anche a causa dell’avanzare dell’età o in seguito a interventi chirurgici.
- Cicatrici: Le cicatrici presenti sulla cornea possono formarsi anche in seguito a lesioni, ustioni fisiche e chimiche o ulcere.
- Traumi: Un’abrasione corneale è una lesione superficiale dovuta al contatto accidentale con polvere, sabbia e altri corpi estranei (ad esempio schegge di legno o di metallo).
Sintomi e Diagnosi
I sintomi principali dei problemi alla cornea sono il calo della vista e l’abbagliamento alle luci. Nel caso dell’edema corneale il calo della vista è particolarmente accentuato al mattino e migliora durante la giornata. A ciò si aggiunge la vista solitamente molto sfocata al mattino, una sensazione elevata di abbagliamento che limita la guida al tramonto o di notte, una difficoltà sempre maggiore a leggere e una limitazione sempre più elevata nella vita quotidiana con il conseguente peggioramento della qualità di vita.
Il percorso del paziente passa necessariamente attraverso una visita dall’oculista. Oggigiorno esistono strumenti moderni che permettono di misurare con precisione la cornea. Particolarmente importante è la misurazione della curvatura della cornea (termine medico: topografia corneale) e dello spessore della cornea (termine medico: pachimetria corneale). Proprio in presenza di un cosiddetto cheratocono è possibile valutare con precisione l’eventuale danno già subito e monitorare al meglio il decorso. Mediante una scansione laser ad alta risoluzione della cornea è possibile effettuare un esame accurato delle cellule interne deputate al pompaggio, il cosiddetto endotelio, della cornea. Inoltre l’oculista può utilizzare, a fini diagnostici, anche una cosiddetta videocamera Scheimpflug, che produce un’immagine in sezione del segmento anteriore dell’occhio su diversi piani. L’uso di luce a bassa coerenza può essere utile per creare immagini ad alta risoluzione della cornea. Questa cosiddetta OCT del segmento anteriore mostra nel dettaglio i singoli strati della cornea e fornisce informazioni sul suo spessore.
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Il Trapianto di Cornea: Dalla Tecnica Tradizionale alle Innovazioni Lamellari
In alcuni casi, perciò, è necessario intervenire chirurgicamente asportando la cornea e sostituendola con una da donatore. Per trapianto di cornea si intende la sostituzione di tessuto corneale malato con quello sano. Se la cornea si opacizza a causa di una malattia o una lesione, il trapianto può rappresentare l’ultima spiaggia per evitare la cecità totale.
La Cheratoplastica Perforante (PKP): La Tecnica Tradizionale
L’intervento tradizionale è sorprendentemente antico ed è stato eseguito nei primi anni del Novecento. Da allora, la tecnica non è cambiata di molto e prevede la rimozione completa della cornea e la sua sostituzione integrale. La tecnica si chiama PKP (Penetrating Keratoplasties) o trapianto a tutto spessore. In caso di trapianto esteso (perforante), una porzione circolare viene asportata dalla cornea malata con l’ausilio di un apposito strumento. Successivamente si preleva dalla cornea del donatore una porzione esattamente della stessa grandezza e la si inserisce nell’apertura praticata nell’occhio del ricevente con l’ausilio di suture sottilissime.
Il limite principale di questa tecnica è che bisogna ‘trapanare’ l’occhio per sostituire l’intera cornea, il che comporta tre ordini di rischi: intraoperatori - perché l’intervento è molto più invasivo -; post operatori - perché la possibilità di complicanze è maggiore -; e, da ultimo, una probabilità più alta di rigetto. Il trapianto di cornea a tutto spessore (PK o cheratoplastica perforante) viene tuttora riservato a tutti i casi in cui la compromissione corneale è intervenuta a tutti i livelli o ha determinato danni tissutali che non rendono praticabili le altre tecniche descritte.
L'Avvento dei Trapianti Lamellari: La Rivoluzione Parziale
Negli ultimi anni si sta, invece, affermando un altro tipo di chirurgia in cui la cornea non viene sostituita completamente, ma solo parzialmente. È come se invece di perforare a tutto spessore con un trapano una mattonella di legno ci fermassimo prima di bucarla da parte a parte. Questo approccio riduce l’impatto e i rischi per le persone che si sottopongono a intervento e permettono, anche, di utilizzare al meglio le cornee provenienti da donatore. Le più recenti, dette trapianti lamellari, sono molto diverse dall’intervento tradizionale e, statisticamente, molto più sicure.
Il trapianto lamellare della cornea è una tecnica raffinata che consente di asportare solo gli strati malati della cornea sostituendoli con strati equivalenti prelevati da una cornea sana di un donatore. Il trapianto lamellare è, ad oggi, la tecnica maggiormente utilizzata per il trattamento chirurgico delle patologie corneali. Grazie ad essa è possibile ridurre notevolmente i rischi legati al trapianto di cornea tradizionale. Diversamente dal passato recente, quando l'unico intervento disponibile consisteva sempre nella sostituzione del tessuto a tutto spessore, oggi possiamo decidere di sostituire soltanto la parte di tessuto malato, lasciando intatti i rimanenti strati della cornea. Ciò ha permesso di ridurre l’aggressività chirurgica, i rischi di rigetto ed accelerare il recupero funzionale.
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Tipi di Trapianti Lamellari
Sotto il nome di trapianto lamellare ricadono diverse tecniche. Vi sono i trapianti lamellari anteriori (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty - DALK) che lasciano intatto lo strato dell’endotelio; e vi sono, viceversa, le cheratoplastiche lamellari posteriori o endoteliali (DMEK o DSAEK) che sostituiscono l’endotelio e lasciano intatto lo strato superficiale. A prescindere dai singoli casi, il minimo comun denominatore di queste nuove tecniche è lo sforzo di intervenire solo sulla parte della cornea che necessita un trapianto, lasciando intatte e in situ le parti che non sono alterate.
Cheratoplastica Lamellare Anteriore (DALK)
La cheratoplastica lamellare anteriore (DALK) è un tipo di trapianto di cornea a spessore parziale indicato per le malattie che colpiscono gli strati anteriori della cornea come il cheratocono, le distrofie corneali stromali e gli esiti di alcune infezioni oculari come la cheratite erpetica. La cheratoplastica lamellare anteriore prevede la sostituzione della maggior parte della cornea ma non dello strato più interno detto endotelio. L’intervento, che tecnicamente si chiama DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, ovvero cheratoplastica lamellare anteriore profonda), viene eseguito ormai da qualche anno presso l’Oculistica di Niguarda che si è dotata di un particolare strumento: il microcheratomo. Si tratta di una speciale affettatrice capace di tagliare lamelle della cornea donatrice con una precisione al micron. La tecnica più innovativa di trapianto di cornea lamellare anteriore è la tecnica big bubble DALK. Con grande perizia tecnica si separano manualmente i vari strati della cornea. Altre tecniche prevedono l’uso di un microcheratomo o di un laser ad eccimeri o a femtosecondi. Un altro vantaggio del trapianto di cornea lamellare anteriore è che la rimozione della sutura può essere fatta prima con un recupero visivo più veloce rispetto al trapianto di cornea convenzionale.
Cheratoplastica Lamellare Posteriore (Endoteliale - DMEK/DSAEK)
Questi ultimi trapianti si effettuano quando, per esempio, gli strati interni della cornea perdono trasparenza in seguito ad una compromissione dell’impermeabilità e ad un conseguente accumulo di liquido nei tessuti. Nel trapianto dello strato interno, l’endotelio difettoso dell’occhio malato, insieme alla membrana di Descemet (la membrana basale più spessa del corpo umano e uno dei sei strati della cornea), viene asportato in modo circolare per circa tre micrometri (μm) alla nascita e da otto a dieci micrometri (μm) in età adulta e sostituito con una lamella corrispondente di tessuto sano di un donatore. Questa lamella del donatore viene introdotta nell’occhio arrotolata attraverso una piccola incisione laterale.
Differenze chiave tra le tecniche di trapianto di cornea
| Caratteristica | Cheratoplastica Perforante (PKP) | Cheratoplastica Lamellare Anteriore (DALK) | Cheratoplastica Lamellare Posteriore (DMEK/DSAEK) |
|---|---|---|---|
| Strati sostituiti | Tutti gli strati (a tutto spessore) | Strati anteriori (lascia intatto l'endotelio) | Strati posteriori (endotelio e membrana di Descemet) |
| Indicazioni principali | Danno a tutti gli strati, opacità estese | Cheratocono, distrofie stromali, cicatrici anteriori | Distrofia di Fuchs, edema corneale post-operatorio |
| Rischio di rigetto | Più elevato | Significativamente ridotto | Molto ridotto |
| Recupero visivo | Lento e prolungato | Più veloce rispetto alla PKP | Generalmente rapido e migliore |
| Invasività | Maggiore | Minore | Minore |
| Complicanze | Maggiore possibilità | Minore | Minore |
TRAPIANTO DI CORNEA Cosa Succede Prima Durante e Dopo
L'Intervento Chirurgico e il Percorso Post-Operatorio
L'intervento consiste nella sostituzione della cornea malata o di una sua parte con quella proveniente da un donatore. L’intervento è programmabile con discreto anticipo anche se la pianificazione dipende dalla disponibilità di tessuti da parte delle banche delle cornee. Le cornee donate vengono prelevate da cadavere, accuratamente selezionate, conservate in terreno di coltura ed inviate all’ospedale che ne faccia richiesta da parte delle BANCHE DELLE CORNEE, che certificano la qualità del tessuto inviato. L’intervento viene eseguito in regime di ricovero e non è doloroso; in genere, un trapianto di cornea richiede dai 45 ai 90 minuti. L’intervento non è doloroso e viene per lo più eseguito in anestesia generale o locale, ottenuta grazie a un’iniezione di anestetico nei tessuti vicino all’occhio, a seconda dei casi e su indicazione del chirurgo e degli anestesisti. Il paziente viene sottoposto a verifica della assenza di controindicazioni nell’imminenza dell’intervento. In preparazione all'intervento è necessario verificare la assenza di concomitanti patologie e/o infezioni oculari e in altri distretti corporei, che elevino il rischio chirurgico.
Il Post-Operatorio
Qualche ora dopo l’intervento l’occhio viene sbendato e se necessario viene rimossa una piccola quantità di aria in ambulatorio. Dopo l’operazione viene applicato un bendaggio sull’occhio operato, che di solito può essere rimosso già il giorno dopo. È normale avere dolore e arrossamento dell’occhio nei primi giorni, ma di rado occorre tornare in sala operatoria per iniettare ulteriore aria nell’occhio. È molto importante applicare esattamente la dose prescritta e utilizzare il collirio in modo corretto, poiché da questo dipende il successo sostanziale del trapianto di cornea. Compaiono raramente dolori subito dopo l’intervento chirurgico, ma non possono essere completamente esclusi.
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Nel trapianto dello strato interno, durante le prime 24 ore successive all’operazione è necessario mantenere la posizione supina (anche per andare in bagno e mangiare), in modo che la bolla d’aria introdotta nell’occhio possa premere sul trapianto e assicurarne il fissaggio. Bisogna evitare di strofinare o schiacciare con forza l’occhio operato, anche indirettamente, ad esempio con il cuscino o qualcosa di simile.
Recupero e Controlli Post-Operatori
- Terapia farmacologica: L’uso costante di colliri antibiotici e cortisonici è fondamentale, specialmente nei primi mesi, per prevenire infezioni e gestire il rischio di rigetto. Si deve usare un collirio dal primo giorno dopo l’intervento chirurgico.
- Controlli periodici: Sono necessarie visite di controllo frequenti per monitorare l’integrità del lembo trapiantato e la corretta guarigione delle suture. Inoltre è importante sottoporsi a tutte le visite oculistiche di controllo. Controlli postoperatori, inizialmente più frequenti, sono necessari per un periodo di tempo prolungato.
- Rimozione suture: I punti di sutura, se presenti, vengono rimossi gradualmente dal chirurgo dopo diversi mesi, man mano che la cornea si stabilizza. Dopo circa tre mesi dall’intervento viene rimossa la prima metà dei punti di sutura corneali ed è quindi possibile prescrivere un occhiale provvisorio. La seconda metà dei punti viene rimossa dopo un anno dall’intervento.
- Recupero visivo: Al momento della dimissione dalla clinica oculistica, la maggior parte dei pazienti è già in grado di leggere nuovamente. Dopodiché la cornea si schiarisce completamente entro una o due settimane e nel contempo la vista aumenta ulteriormente. Il miglioramento visivo non è immediato. Avviene lentamente nell’arco di diverse settimane ed è legato all’attecchimento ed alla vitalità della cornea trapiantata, alla sua trasparenza, alla presenza di astigmatismo residuo e dalle condizioni di salute degli altri distretti (retina, cristallino ecc.) dell’occhio operato. Nelle prime settimane la visione sarà sfocata. Il miglioramento definitivo avviene gradualmente nei mesi successivi, man mano che l’astigmatismo si stabilizza e le suture vengono rimosse o regolate.
- Visione e occhiali: Dopo l’intervento può essere necessario l’uso di occhiali o lenti a contatto speciali per correggere eventuali astigmatismi residui.
- Attività quotidiane: La maggior parte dei pazienti viene dimessa dopo 2 notti di ricovero e, al rientro a domicilio, è possibile riprendere da subito le comuni attività quotidiane come la guida e la lettura. È possibile riprendere le normali attività domestiche in breve tempo, evitando sforzi fisici intensi e ambienti polverosi per le prime settimane.
Rischio di Rigetto
Come per tutti i trapianti, anche nel trapianto di cornea esiste il rischio di un cosiddetto rigetto, ossia il rischio che l’occhio operato non accetti la cornea del donatore non appena il sistema immunitario dell’organismo inizia a combattere il tessuto estraneo. Il trapianto di cornea comporta un rischio di rigetto per tutta la vita. La cornea è un tessuto privilegiato dal punto di vista immunologico, quindi il rischio di rigetto è molto più basso rispetto ad altri trapianti. Inoltre, l’utilizzo di tecniche lamellari (dove si sostituisce solo una parte della cornea) riduce ulteriormente questa possibilità. Il rigetto è un evento raro ma possibile. Se diagnosticato tempestivamente tramite i controlli, può essere gestito con successo con la terapia farmacologica. Quando si verifica il rigetto, una terapia tempestiva ed eseguita correttamente riesce, nella maggioranza dei casi, a risolvere l’episodio. Il rigetto si manifesta con un arrossamento dell’occhio e spesso, ma non sempre, con un appannamento della vista. Presso il centro SEKAL, utilizziamo tecniche moderne che permettono di sostituire solo gli strati corneali effettivamente danneggiati (trapianto lamellare), preservando le parti sane dell'occhio del paziente per un recupero più rapido e sicuro.