Il trapianto di cornea, o cheratoplastica, è una procedura di microchirurgia che consiste nella sostituzione del tessuto corneale malato con tessuto sano prelevato da un donatore, validato da una Banca degli Occhi. L’obiettivo è ripristinare la trasparenza della cornea, ridurre le irregolarità di curvatura o ripristinare l’integrità del bulbo oculare in caso di chirurgia d’urgenza, come una perforazione corneale. Spesso non si sostituisce più l’intera cornea, come si faceva in passato, ma solo una minima parte, e si parla allora di trapianto di cornea lamellare.
Il trapianto lamellare della cornea è una tecnica raffinata che consente di asportare solo gli strati malati della cornea, sostituendoli con strati equivalenti prelevati da una cornea sana di un donatore. Presso centri specializzati si utilizzano tecniche moderne che permettono di sostituire solo gli strati corneali effettivamente danneggiati, preservando le parti sane dell'occhio del paziente per un recupero più rapido e sicuro. Questo approccio riduce drasticamente il rischio di rigetto e garantisce un recupero visivo più veloce poiché mantiene integra la struttura originale dell'occhio.
Cos'è la Cheratoplastica Lamellare a Fungo (MR-PK)?
La Cheratoplastica a Fungo, nota anche come MR PK (Mushroom PK), è una tecnica di trapianto di cornea che si distingue per la sua particolare conformazione del lembo trapiantato, disegnato per ottimizzare i risultati visivi e ridurre le complicanze. Si tratta di una tecnica di cheratoplastica lamellare che consente di sostituire la cornea in quasi tutto il suo spessore, preservando il più possibile l’endotelio corneale e riducendo l’impatto della sutura sull’astigmatismo corneale.
Questa procedura prevede il trapianto di una lamella superficiale più ampia, di circa 9 mm di diametro, e di un “gambo” interno, la metà più profonda della cornea, di diametro minore, tipicamente 6 mm. Questo design "a fungo" permette di diminuire la possibilità di rigetto endoteliale, poiché la porzione di endotelio sostituita è minore.
Indicazioni Specifiche per la Cheratoplastica a Fungo
Si può ricorrere al trapianto quando le terapie a base di farmaci non consentono più alla cornea di guarire o quando essa si è indebolita troppo, rischiando una rottura spontanea. La cheratoplastica a fungo è indicata per patologie che causano alterazioni della trasparenza corneale a tutto spessore e coinvolgimento dell’endotelio corneale, rendendo necessaria una sostituzione della cornea quasi a tutto spessore, anche se la disfunzione non è primariamente endoteliale.
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Le principali indicazioni includono:
- Cicatrici corneali profonde (leucomi) conseguenti a gravi infezioni corneali, come quelle da herpes virus o cheratiti batteriche.
- Cicatrici conseguenti a traumi corneali.
- Cheratocono molto avanzato, quando altre tecniche conservative non sono più efficaci.
La Procedura Chirurgica: Dettagli e Innovazioni
L’intervento di cheratoplastica a fungo viene eseguito in regime di ricovero, richiede circa 90 minuti e non è doloroso, grazie all'anestesia locale, tramite un’iniezione di anestetico nei tessuti vicino all’occhio.
La procedura prevede la rimozione di un bottone di tessuto corneale malato con una conformazione a fungo e la sua sostituzione con un lembo donatore preparato allo stesso modo. Un bottone di tessuto corneale del donatore viene preparato per avere due lamelle: una esterna di 9 mm e una interna di 6 mm, che vengono appoggiate una sull’altra e suturate con dei piccoli punti in nylon. Il lembo da trapiantare viene preparato con uno strumento chiamato microcheratomo, una speciale affettatrice capace di tagliare lamelle della cornea donatrice con una precisione al micron, che consente di ottenere lamelle corneali di spessore uniforme e qualità ottica ottimale.
TRAPIANTO DI CORNEA Cosa Succede Prima Durante e Dopo
Una volta prelevate, le cornee vengono esaminate e messe in terreno di coltura. Quelle idonee al trapianto vengono processate e fornite ai chirurghi rispettando una serie di rigorosi criteri di qualità e sicurezza. Una volta preparata, la cornea del donatore viene suturata dal chirurgo oculista alla cornea del paziente. Esistono diversi modi per suturare la cornea del paziente e quella del donatore, e una gestione esperta della sutura permette un rapido recupero della vista.
I Vantaggi della Cheratoplastica a Fungo
La cheratoplastica a fungo offre diversi vantaggi significativi:
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- Riduzione dell'astigmatismo: La sostituzione della cornea anteriore con un ampio diametro (9 mm) riduce i rischi legati a un astigmatismo elevato e irregolare dopo l'apposizione di sutura. Maggiore è il diametro del lembo, maggiore è la distanza dei punti dal centro di sutura della cornea, e minore è la loro influenza sull’astigmatismo finale.
- Minore rischio di rigetto endoteliale: Il ridotto diametro della metà inferiore della cornea, detta gambo del fungo (6 mm), consente di sostituire la minore porzione possibile di endotelio, riducendo l'incidenza di complicanze legate al rigetto endoteliale nel tempo.
- Maggiore resistenza ai traumi: Si forma una cicatrice più resistente fra gli strati di cornea, offrendo maggiore protezione contro i traumi.
- Correzione post-operatoria dell'astigmatismo: Attraverso il rimodellamento della cicatrice è possibile correggere con sicurezza l’eventuale astigmatismo post-operatorio.
Il Periodo Post-Operatorio e il Recupero Visivo
Qualche ora dopo l’intervento l’occhio viene sbendato e, se necessario, viene rimossa una piccola quantità di aria in ambulatorio. Sarà normale avvertire dolore e arrossamento dell’occhio nei primi giorni, ma raramente potrà essere necessario tornare in sala operatoria per iniettare ulteriore aria. La maggior parte dei pazienti viene dimessa dopo 2 notti di ricovero, con la possibilità di riprendere da subito le comuni attività, come la guida e la lettura.
Il recupero visivo dopo un trapianto di cornea è graduale e può richiedere diversi mesi per stabilizzarsi completamente. Nelle prime settimane la visione sarà sfocata, e il miglioramento definitivo avviene gradualmente nei mesi successivi, man mano che l'astigmatismo si stabilizza e le suture vengono rimosse o regolate.
Terapia e Controlli
- La terapia postoperatoria è simile a quella prescritta in seguito a cheratoplastica perforante, basata sulla somministrazione di colliri cortisonici e antibiotici. Questi sono fondamentali, specialmente nei primi mesi, per prevenire infezioni e gestire il rischio di rigetto.
- Molto importante è mantenere una posizione supina nei 2 giorni dopo l’intervento, con la cornea che “guarda il soffitto”, in quanto il lembo posteriore di cornea di endotelio viene mantenuto in posizione dalla bolla d’aria che si inietta in camera anteriore.
- Sono necessarie visite di controllo frequenti per monitorare l'integrità del lembo trapiantato e la corretta guarigione delle suture. È consigliabile eseguire controlli ogni 30 giorni per i primi 4 mesi e successivamente ogni 60 giorni fino ad un anno dopo l’intervento.
- Nei primi mesi dopo il trapianto è buona prassi utilizzare spesso delle lacrime artificiali, poiché la cornea trapiantata non ha sensibilità e tende a diventare asciutta.
Rimozione delle Suture e Visione
- Nel primo anno dopo l’intervento può essere presente astigmatismo elevato a causa della sutura corneale, e quindi una visione non ottimale.
- Dopo circa tre mesi dall’intervento viene rimossa la prima metà dei punti di sutura corneali ed è possibile prescrivere un occhiale provvisorio, mentre i restanti punti vengono rimossi dopo un anno dall’intervento.
- Dopo l'intervento può essere necessario l'uso di occhiali o lenti a contatto speciali per correggere eventuali astigmatismi residui.
Ripresa delle Attività Quotidiane
- È possibile riprendere le normali attività domestiche in breve tempo, evitando sforzi fisici intensi e ambienti polverosi per le prime settimane.
- L’attività sportiva è buona norma riprenderla dopo circa un mese dal trapianto. Tuttavia, gli sport da contatto (calcio, basket, pallavolo) vanno assolutamente evitati per un lungo periodo e la loro pratica deve essere discussa con l’oculista curante.
- Il trucco degli occhi è meglio evitarlo per un paio di mesi. Occorrerà sempre prestare particolare attenzione alla fase di strucco, per evitare di danneggiare l’occhio con manovre di sfregamento.
- È di fondamentale importanza non sfregare l’occhio operato e evitare traumi di ogni tipo. Si consiglia lenti durante il giorno e una conchiglia di protezione durante il riposo notturno.
Complicazioni e Gestione del Rigetto
Le complicanze intraoperatorie sono poco frequenti e paragonabili a quelle di un normale intervento di trapianto di cornea perforante (PK). In rari casi si possono avere complicanze nelle manovre di posizionamento delle lamelle corneali. Le complicanze postoperatorie sono rappresentate dal fallimento precoce del lembo (scompenso primario) che si manifesta con l’assenza di trasparenza corneale dovuta ad insufficiente vitalità del lembo stesso.
Come in ogni trapianto, è possibile che si sviluppi un rigetto dovuto alla reazione del sistema immunitario del paziente contro il tessuto trapiantato. Tuttavia, la cornea è un tessuto privilegiato dal punto di vista immunologico, quindi il rischio di rigetto è molto più basso rispetto ad altri trapianti, soprattutto con l'utilizzo di tecniche lamellari. Nel 10-15% dei casi può verificarsi un rigetto, che nella maggior parte dei casi può venire curato farmacologicamente, senza dovere ripetere un trapianto. Il rigetto è un evento raro ma possibile; se diagnosticato tempestivamente tramite i controlli, può essere gestito con successo con la terapia farmacologica. Il rigetto è una complicanza di origine immunologica che va trattata precocemente mediante assunzione di farmaci immunosoppressori e cortisonici. Può essere un evento reversibile, ma a volte è necessario effettuare un nuovo trapianto. È di fondamentale importanza ascoltare attentamente le indicazioni del medico oculista, seguendo con precisione la terapia prescritta.
Il Cheratocono e il Ruolo delle Nuove Tecniche Lamellari
Il cheratocono è la prima causa di trapianto di cornea nei paesi occidentali. In una percentuale pari a circa il 15% di tutti i pazienti colpiti da cheratocono, la malattia non trattata evolve in modo progressivo e continuativo fino a portare alla necessità di un trapianto della cornea stessa. Il trapianto di cornea per cheratocono è necessario quando la chirurgia conservativa non può più essere utile alla cornea malata. In caso di eccessivo assottigliamento dell’apice del cono o di cicatrici opache centrali, tali da interferire con la visione, i pazienti dovranno ricorrere a un innesto di cornea per migliorare la loro vista e per non avere più il dolore causato dalle lenti a contatto.
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Per evitare il più possibile la necessità del trapianto di cornea, quando il cheratocono è trattato per tempo, il trapianto può essere evitato con la chirurgia conservativa. Tuttavia, quando la malattia è troppo avanzata, le tecniche lamellari offrono soluzioni efficaci.
Confronto tra le Tecniche di Cheratoplastica
| Tipo di Trapianto | Descrizione | Indicazioni Principali | Vantaggi | Svantaggi/Considerazioni |
|---|---|---|---|---|
| Cheratoplastica Perforante (PK) | Sostituzione di tutto lo spessore della cornea. | Danni a tutti gli strati, incl. endotelio (es. infezioni gravi, cheratocono avanzato con coinvolgimento endoteliale). | Tecnica tradizionale, ampiamente praticata. | Tempi di recupero più lunghi, maggiore rischio di rigetto (circa 10%), astigmatismo elevato. |
| Cheratoplastica Lamellare Anteriore (DALK) | Sostituzione degli strati anteriori (stroma), preservando l'endotelio. | Cheratocono avanzato con endotelio intatto, cicatrici stromali profonde. | Minore rischio di rigetto, recupero visivo più rapido. | Non sempre fattibile, richiede perizia. |
| Cheratoplastica Endoteliale (DSAEK/DMEK) | Sostituzione del solo strato endoteliale. | Edema corneale da disfunzione endoteliale (es. cornea guttata, cheratopatia bollosa). | Recupero visivo molto rapido, minima invasività. | Richiede particolare cura post-operatoria (es. posizione supina). |
| Cheratoplastica a Fungo (MR-PK) | Tecnica lamellare che sostituisce la parte superficiale con diametro ampio (9 mm) e la parte profonda con diametro minore (6 mm), preservando l'endotelio quando possibile. | Cicatrici corneali profonde a tutto spessore, leucomi, traumi, cheratoconi molto avanzati. | Riduce astigmatismo, minore incidenza di rigetto endoteliale, maggiore resistenza ai traumi. | Complicanze intraoperatorie paragonabili alla PK. |
La Donazione di Cornea: Sicurezza e Disponibilità
Le cornee donatrici vengono accuratamente validate da una Banca degli Occhi, che analizza la qualità delle cornee valutando la vitalità delle loro cellule e alcuni parametri biologici. Al fine di garantire la massima sicurezza per chi riceve la cornea, viene accuratamente valutato anche lo stato di salute del donatore. Non vi sono rischi effettivi di contagio, sia per le caratteristiche del tessuto, sia per i controlli che vengono effettuati prima e dopo l’espianto. Queste procedure sono affidate alle banche degli occhi, strutture controllate dal Ministero della Salute, che si occupano della selezione dei donatori, dell’espianto, dell’analisi e della conservazione del lembo.
In Italia la disponibilità del lembo è elevata, per cui l’attesa per il trapianto è generalmente contenuta. Il microcheratomo è composto da una porzione chirurgica o testa, contenente la lama ed il piatto (di vario spessore), che viene ingaggiata nei binari di un anello di suzione che mantiene in sede lo strumento, ed un gruppo motore elettrico. Dopo la preparazione, la lamella viene conservata a freddo mediante silico-disseccazione, un metodo che sfrutta l’azione del gel di silicio per assorbire lentamente e completamente la componente acquosa delle cornee, conservandole in un contenitore a chiusura ermetica in frigorifero a +4 gradi Celsius per 6 mesi.
Il lembo che è posto in sostituzione della cornea malata non ha una durata pari alla cornea originale. La cornea donata ha un invecchiamento precoce per una serie di ragioni, tra cui il lasso di tempo tra la morte del donatore e il prelievo degli organi e tessuti, e il periodo di conservazione nel liquido specifico che contiene sostanze nutritive e conservanti. Più a lungo una cornea rimane nel liquido di conservazione e maggiori saranno i danni che essa subirà.
Opzioni Future: La Cornea Artificiale
La cornea artificiale (cheratoprotesi) rappresenta l’ultima frontiera per la cura delle malattie della cornea, in particolare la Cheratoprotesi di Boston, che è la più utilizzata a livello mondiale. Sebbene i rischi della cornea artificiale di Boston siano molto ridotti rispetto ad altri tipi, persiste il rischio di infezione, motivo per cui si raccomanda l’uso di colliri antibiotici a tempo indefinito. Il vantaggio principale di questa soluzione è che anche in presenza di rigetto, la cornea artificiale rimane trasparente. Tuttavia, i pazienti operati con questa tecnica devono indossare una lente a contatto e instillare dei colliri in modo permanente.