Le strie lamellari polmonari sono un riscontro radiologico che indica la presenza di opacità lineari nel tessuto polmonare, spesso associate a diverse condizioni patologiche. Questo fenomeno può essere un indicatore di una varietà di condizioni e rappresenta un segnale che richiede un’attenzione diagnostica approfondita per determinarne la causa sottostante.
Addensamento Parenchimale Polmonare e Strie Lamellari
Quando si parla di addensamento parenchimale polmonare, ci si riferisce a un’opacità anormale nel tessuto polmonare che viene rilevata attraverso l’uso di esami di imaging, come la radiografia del torace. In condizioni normali, i polmoni appaiono come aree di bassa densità (scure) sulle radiografie a causa del contenuto di aria. L’addensamento parenchimale polmonare può essere causato da una vasta gamma di condizioni.
La diagnosi di addensamento parenchimale polmonare inizia con una radiografia del torace. I radiologi cercano aree di opacità che non dovrebbero essere presenti. Tuttavia, la radiografia da sola spesso non è sufficiente per determinare la causa esatta dell’addensamento. I casi più lievi possono non essere evidenti alla radiografia del torace e possono essere visualizzati solo con imaging in sezione trasversale (ossia, TC toracica).
Disventilazione e Ipoventilazione Parenchimale
Una delle manifestazioni delle strie lamellari polmonari può essere la disventilazione parenchimale (o ipoventilazione parenchimale). Il termine “disventilazione” o “ipoventilazione” indica, in senso generale, “cattiva ventilazione” o “ridotta ventilazione”, mentre “parenchimale” significa “del tessuto polmonare”.
La ventilazione alveolare è la funzione attraverso cui il polmone riesce ad approvvigionare di ossigeno il sangue, tramite il periodico e pendolare riempimento e svuotamento degli alveoli. Comprendere questo processo rende chiaro come “disventilare” significhi “ventilare male”, e “ipoventilare” equivalga a “ventilare meno”, impedendo o rendendo più difficile al polmone, o a sue parti, di condurre l’aria contenente ossigeno fino a quegli alveoli polmonari per la sua diffusione nel sangue.
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Si intende con “disventilazione / ipoventilazione parenchimale” ogni segno radiologico, piccolo o grande che sia, che documenti una difficoltà dei bronchi a condurre l’aria fino agli alveoli, presentando radiologicamente zone polmonari più “addensate” e compatte, ma soprattutto contenenti una minor quantità di aria. Alla base di tale segno radiologico, che si presenta spesso in forma di strie più dense di varia lunghezza (strie disventilative) o di aree allungate meno radio-trasparenti, vi è spesso un problema di parziale o totale ostruzione dei bronchi, specie di quelli più fini (bronchi terminali), che presentandosi meno pervi (aperti), vuoi per la presenza al loro interno di secreti catarrali o per una condizione infiammatoria della loro parete che riduce il lume, permettono il passaggio dell’aria con maggiore difficoltà.
Patologie Associate alle Strie Disventilative
Molte sono le patologie broncopolmonari nelle quali è possibile riscontrare tale reperto radiologico, andando dalle più “semplici” bronchite acuta e cronica, per arrivare all’asma bronchiale, alla broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), alla bronchite cronica bronchiectasica, fino a considerare ogni quadro respiratorio patologico che contempli una condizione infiammatoria dei bronchi che ne determini l’ostruzione.
Atelettasia: Un Meccanismo di Formazione delle Strie
Il collasso del tessuto polmonare, noto come atelettasia, può manifestarsi come strie lamellari. Con il termine atelettasia si intende il collasso del polmone o di parte del polmone. È una condizione che si viene a creare quando all’interno del polmone gli alveoli non riescono ad espandersi adeguatamente. Fisiologicamente quando respiriamo i polmoni si riempiono d’aria; l’aria arriva negli alveoli, dei piccoli sacchetti, dove il sangue rilascia anidride carbonica e viene riossigenato. Se non entra sufficiente aria negli alveoli, collassano su stessi e di conseguenza il polmone, dando origine all’atelettasia. L'atelettasia si riferisce al collasso del tessuto polmonare con perdita di volume.
Atlettasia
Eziologia dell'Atelettasia
I fattori più frequenti che causano atelettasia comprendono i seguenti:
- L'ostruzione intrinseca delle vie aeree (p. es., da corpo estraneo, tumore, tappo mucoso)
- La compressione estrinseca delle vie aeree (p. es., causata da tumori, linfoadenopatia)
- La soppressione della respirazione o della tosse (p. es., da anestesia generale, sedazione, dolore)
- Il decubito supino, soprattutto nei pazienti con obesità o cardiomegalia
- La compressione o il collasso del parenchima polmonare (p. es., come conseguenza di versamento pleurico massivo o pneumotorace)
La chirurgia toracica e addominale sono cause molto comuni perché coinvolgono l'anestesia generale, l'uso di oppioidi (con eventuale depressione respiratoria secondaria), e spesso la respirazione dolorosa. Un tubo endotracheale mal posizionato può causare atelettasia occludendo un bronco principale. Cause meno comuni di atelettasia includono la carenza o la disfunzione del surfattante, le cicatrici del parenchima polmonare o i tumori.
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Sintomatologia dell'Atelettasia
L'atelettasia è solitamente asintomatica, ma in alcuni casi può essere presente ipossiemia e dolore toracico pleuritico. L'atelettasia rimane asintomatica fino all'insorgenza di ipossiemia o polmonite. I sintomi dell'ipossiemia tendono a essere correlati all'acutezza dell'esordio e all'estensione dell'atelettasia. Un'atelettasia acuta ed estesa può determinare lo sviluppo di dispnea o insufficienza respiratoria. In caso di atelettasie meno estese o subacute i sintomi possono essere lievi o assenti. Se l'atelettasia è estesa, i pazienti possono presentare dispnea o insufficienza respiratoria. Essi possono sviluppare anche polmonite.
La polmonite può causare tosse, dispnea e dolore di tipo pleurico. Il dolore pleurico può anche essere dovuto al disturbo che ha inizialmente causato atelettasia (p. es., trauma toracico, chirurgia). I segni sono spesso assenti se l'atelettasia è minima. Nella regione dell'atelettasia sono rilevabili una diminuzione dei rumori respiratori e, eventualmente, ottusità alla percussione e diminuita escursione al torace in caso di atelettasia estesa.
Diagnosi dell'Atelettasia
La diagnosi avviene tramite radiografia del torace o tomografia computerizzata. Spesso viene scoperto incidentalmente con l'imaging del torace (p. es., radiografie o TC). Radiografia del torace o, in particolare nella forma più lieve, TC toracica. L'atelettasia deve essere sospettata nei pazienti che hanno alcuni sintomi respiratori inspiegabili e che hanno fattori di rischio, in particolare recenti interventi di chirurgia maggiore.
Un'atelettasia clinicamente significativa (p. es., che causa sintomi, aumenta il rischio di complicanze o determina un significativo peggioramento della funzionalità polmonare) è generalmente visibile sulle radiografie del torace; i segni possono includere opacizzazione localizzata del polmone e/o perdita di volume polmonare. I casi più lievi possono non essere evidenti alla radiografia del torace e possono essere visualizzati solo con imaging in sezione trasversale (ossia, TC toracica). Se la causa dell'atelettasia non è clinicamente evidente (p. es., se non è dovuta a un intervento chirurgico recente o se la polmonite non è identificata alle radiografie del torace) o se si sospetta un altro disturbo (p. es., embolia polmonare, tumore), possono essere necessarie altre indagini, come la broncoscopia o la TC del torace.
Trattamento dell'Atelettasia
Il trattamento include la tosse, la respirazione profonda e il trattamento della causa. Le principali conseguenze dell'atelettasia includono compromissione degli scambi gassosi (ossia, ipossia e/o ipercapnia), polmonite e insufficienza respiratoria nei casi gravi. L'evidenza di efficacia della maggior parte dei trattamenti per l'atelettasia è debole. Tuttavia, le misure raccomandate includono comunemente la fisioterapia respiratoria per aiutare a mantenere la ventilazione e la clearance delle secrezioni, e l'incoraggiamento di tecniche di espansione polmonare come la tosse diretta, gli esercizi di respirazione profonda e l'uso frequente di uno spirometro incentivante, che di solito viene eseguito in regime di ricovero (1). Nei pazienti in grado di camminare, l'esercizio fisico (p. es., camminare) è un modo auspicabile per promuovere la respirazione profonda.
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Per i pazienti che sono intubati e ventilati meccanicamente, la pressione positiva di fine espirazione può prevenire l'atelettasia. Sebbene volumi correnti più elevati possano ridurre l'atelettasia, le evidenze supportano l'uso di volumi inferiori (p. es., 6-8 mL/kg) per la grande maggioranza dei pazienti, al fine di ridurre il rischio di danno polmonare indotto dal ventilatore. Per i pazienti che non sono intubati e non hanno secrezioni eccessive, la pressione positiva continua delle vie aeree può essere d'aiuto (2). Evitare la sedazione eccessiva aiuta a garantire ventilazione ed adeguata respirazione profonda e tosse.
Tuttavia, il forte dolore pleurico può compromettere la respirazione profonda e la tosse e può essere alleviato solo con oppioidi. Per questo motivo, molti medici prescrivono analgesici oppioidi in dosi sufficienti per alleviare il dolore e consigliano ai pazienti di tossire coscientemente e prendere periodicamente respiri profondi. In alcuni pazienti postoperatori, possono essere utilizzati l'analgesia epidurale o il blocco del nervo intercostale con lo scopo di alleviare il dolore senza causare depressione respiratoria. Deve essere evitata la terapia antitussiva.
Ancora più importante, deve essere trattata la causa sottostante dell'atelettasia (p. es., tappo di muco, corpo estraneo, tumore, massa, versamento pleurico). Se si sospetta ostruzione da parte di un tumore o di un corpo estraneo, broncoscopia. In caso di ostruzione mucosa persistente, si provano dornase alfa nebulizzata (che rompe il DNA nel muco) e a volte broncodilatatori; entrambi aiutano la liquefazione e l'espettorazione del muco tenace (3). L'acetilcisteina è efficace ma a volte viene evitata perché può causare broncocostrizione. Se gli altri interventi risultano inefficaci o se si sospetta una causa di ostruzione diversa dai tappi mucosi, deve essere eseguita una broncoscopia.
Prevenzione dell'Atelettasia
I fumatori possono diminuire il loro rischio di atelettasia postoperatoria smettendo di fumare, idealmente almeno 6-8 settimane prima dell'intervento. Nei pazienti affetti da patologie polmonari croniche (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva), il trattamento farmacologico deve essere ottimizzato prima dell'intervento chirurgico. Deve essere preso in considerazione il training preoperatorio dei muscoli inspiratori (compresa la spirometria incentivante) per i pazienti in attesa di intervento di chirurgia per l'addome superiore o il torace.
Durante l'intervento chirurgico o nell'immediato periodo perioperatorio, l'uso di fisioterapia respiratoria profilattica, modalità di ventilazione protettiva per i polmoni e pressione positiva continua postoperatoria delle vie aeree (fornendo una pressione espiratoria costante e prevenendo il collasso alveolare) è stato utile nella prevenzione dell'atelettasia. Dopo l'intervento chirurgico, la deambulazione precoce e le tecniche di espansione polmonare (p. es., tosse, esercizi di respirazione profonda, spirometria incentivante) possono ridurre il rischio.
Strie Fibrotiche
Oltre alle strie disventilative, un altro tipo di stria lamellare sono le strie fibrotiche. Come a proposito del punto precedente, anche in questo caso vale la regola che non è il singolo reperto radiologico a far la diagnosi, ma è invece un insieme di dati che, complessivamente considerati, consentono di addivenire ad un quadro patologico che giustifichi i sintomi presentati dal paziente. Le “strie fibrotiche” di cui si parla, talora associate a strie disventilative, non sono in questo caso determinate da un problema di cattiva “ventilazione” del polmone, ma sono invece esito d’ispessimento “cicatriziale” dell’interstizio polmonare, vera e propria “impalcatura” strutturale dell’organo.
Peribronchite alle Basi
Un altro riscontro comune nei referti radiografici è la peribronchite alle basi. E’ una presenza, nei referti radiografici del torace, tanto frequente quanto aspecifica e spesso poco utilizzabile da un punto di vista clinico. Ciò che il radiologo vuole sottolineare quando segnala la presenza di “peribronchite” alle basi, è la presenza di un reperto bronchiale che si concilia con una possibile infiammazione dei bronchi, della loro parete o dello spazio ad essi prossimo, che dà luogo ad immagini compatibili con bronchi periferici (i più piccoli) ispessiti dall’infiammazione. Anche in questo caso il reperto radiografico non individua un solo ed univoco quadro patologico respiratorio, ma rende conto di un aspetto fisiopatologico coinvolgente i bronchi all’interno di una situazione che nuovamente, come prima, può presentarsi in corso di bronchite cronica o di una delle numerose possibilità offerte dalla vasta gamma delle malattie infiammatorie croniche broncopolmonari.