Fratture e Morfologia del Terzo Diafisario Inferiore del Femore: Un Approfondimento sulla Struttura Posteriore e il Trattamento

Il femore è l'unico osso della coscia. È l’osso più lungo e resistente del corpo umano e rappresenta circa un quarto della statura totale di un individuo. Il femore è un osso lungo, pari e simmetrico, che si estende dall’articolazione coxo-femorale, prossimalmente, all’articolazione del ginocchio, distalmente. La sua robustezza e la sua architettura derivano dal suo ruolo biomeccanico primario: sostenere il peso corporeo durante la stazione eretta, la deambulazione e la corsa, trasmettendo le forze dall’articolazione dell’anca a quella del ginocchio.

Anatomia del Femore: la Diafisi e l'Estremità Distale Posteriore

La diafisi, o corpo del femore, è un robusto cilindro di osso compatto, non rettilineo ma caratterizzato da una leggera curvatura anteriore fisiologica. Nel corpo si distinguono una faccia anteriore, una mediale e una laterale divise da tre margini: mediale, laterale e posteriore il quale ultimo è spesso sporgente, rugoso, noto come linea aspra. La diafisi, o corpo del femore, risulta caratterizzata da tre facce: una faccia anteriore, una postero-mediale e una postero-laterale. Le due facce posteriori sono divise proprio dalla linea aspra, un esempio di ispessimento strutturale osseo lamellare.

La linea aspra accoglie i capi terminali dei muscoli adduttore lungo, adduttore breve e grande adduttore. Questa linea, nella sua porzione inferiore che si avvicina al terzo diafisario inferiore, si biforca. La biforcazione inferiore forma una cresta mediale e una cresta laterale. La cresta mediale è la cosiddetta linea sopracondilare mediale, mentre la cresta laterale è la cosiddetta linea sopracondilare laterale. La linea sopracondilare mediale termina il suo percorso con una piccola protuberanza, chiamata tubercolo adduttore.

L'estremità distale del femore è la porzione ossea più distante dal tronco. Il femore distale, le cui fratture prendiamo in esame in questo articolo, ha la forma di un imbuto rovesciato. Posteriormente, l'epifisi distale del femore presenta due grosse superfici ossee convesse, i condili femorali (uno mediale, l'altro laterale). Tra i due condili vi è uno spazio, la fossa intercondiloidea, che è una depressione che li separa sulla superficie posteriore del femore.

Fratture della Diafisi e dell'Estremità Distale del Femore

Le fratture del femore sono molto pericolose in quanto possono causare complicazioni di vario genere. Le fratture diafisarie, in particolare, nella maggior parte dei casi sono causate da traumi ad alta energia, come incidenti stradali, e sono spesso associate a lesioni di altri distretti. Il meccanismo di lesione più comune per le fratture della diafisi femorale è rappresentato da un trauma diretto ad alta energia o da un carico assiale a ginocchio flesso, tipicamente negli incidenti automobilistici o negli scontri auto/pedone. Spesso sono presenti altre lesioni gravi, come fratture dell'anello pelvico. La frattura causa un gonfiore evidente, deformità, spesso con accorciamento, ed instabilità. Possono essere persi fino a 1,5 litri di sangue per ogni frattura; lo shock emorragico è possibile, soprattutto quando la causa è un trauma chiuso e sono presenti altre lesioni.

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Le fratture del femore distale si possono verificare sia nelle persone anziane le cui ossa sono deboli, sia nelle persone più giovani che subiscono traumi ad alta energia, come ad esempio un incidente d'auto. Fratture del femore distale nei pazienti più giovani sono causate di solito da traumi ad alta energia, come ad esempio le cadute da altezze significative o incidenti stradali. Le persone anziane con fratture del femore distale di solito hanno una scarsa qualità dell'osso. Con l'avanzare dell'età, le ossa diventano più sottili, una condizione nota come osteoporosi senile. Le ossa possono diventare molto deboli e fragili, così può capitare che in una persona anziana che ha ossa deboli anche un trauma a bassa energia, come una semplice caduta, possa provocare una frattura del femore distale.

La linea di frattura può essere trasversale, obliqua o spiroide, e non è raro che si distacchi un terzo frammento. I muscoli potenti che avvolgono a manicotto l'intero corpo del femore, prendendo inserzione sul bacino o sulle ossa della gamba, determinano spostamenti importanti dei frammenti, come accavallamenti e angolazioni. Non è raro che i frammenti acuti e taglienti penetrino nelle carni muscolari e vi restino impigliati. In alcuni casi avviene la perforazione della pelle, dando origine a una frattura esposta o complicata. Quando si rompe il femore distale, sia i muscoli femorali che il quadricipite tendono a contrarsi e ad accorciarsi. Quando questo accade i frammenti ossei cambiano posizione, spesso si sovrappongono e diventa difficile poi allinearli con un gesso.

Le fratture del femore distale sono varie. L'osso può rompersi dritto (frattura trasversale) o in tanti pezzi (frattura multipla). Talvolta queste fratture si estendono nell'articolazione del ginocchio e separano la superficie dell'osso in pochi o molte parti. Questi tipi di fratture sono chiamate intra-articolari. A causa del fatto che queste fratture danneggiano la superficie cartilaginea dell'osso, le fratture intra-articolari possono essere più difficili da trattare. Le fratture esposte spesso si associano a molti danni ai muscoli circostanti, ai tendini e ai legamenti. Queste fratture hanno un rischio molto più elevato di complicanze e ci mettono più tempo per guarire.

Diagnosi delle Fratture del Femore

È importante che il medico conosca le circostanze dell'infortunio, come ad esempio le modalità di caduta o l'eventuale coinvolgimento in incidenti stradali, e se il paziente soffre di altri problemi medici come il diabete. Oltre alla raccolta dei dati anamnesici, il medico prescrive un esame RX, la comune “lastra”, in doppia proiezione. Le radiografie anteroposteriori e laterali sono diagnostiche, fornendo immagini chiare dell'osso, mostrando se un osso è intatto o rotto, il tipo di frattura e la sua posizione all'interno del femore.

Se la frattura è il risultato di un trauma ad alta energia, le radiografie all'anca devono essere sempre eseguite per cercare una frattura del collo del femore omolaterale. Anche il ginocchio deve essere attentamente valutato. In alcuni casi si sceglie di approfondire con una risonanza elettromagnetica (RM) che permette la visione dello stato dei tessuti molli circostanti l’osso. La RM è la metodica di riferimento per la valutazione non invasiva del midollo osseo. La Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) mostra un'immagine in sezione trasversale dell'arto e può fornire al medico informazioni utili circa la gravità della frattura. Questa scansione può mostrare se la frattura entra nella superficie articolare e, in caso affermativo, quanti pezzi di osso ci sono. La TC offre una valutazione dettagliata dell’architettura ossea del femore, superando le limitazioni di sovrapposizione della radiografia. Consente una precisa caratterizzazione delle fratture complanari epifisarie e diafisarie, la quantificazione della perdita di sostanza ossea, e la pianificazione di interventi chirurgici, specialmente in ambito protesico. La scansione viene spesso estesa per includere l’intero femore per non misconoscere lesioni concomitanti a distanza. Le ricostruzioni multiplanari (MPR) e volumetriche (3D) sono rilevanti per la valutazione pre-operatoria. Altri test possono essere ordinati dal medico per assicurarsi che altre parti del corpo non siano interessate.

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La scintigrafia ossea con 99mTc-difosfonati permette di rilevare aree di aumentato turnover osseo, come fratture da stress occulte (in fase precoce prima che siano radiograficamente evidenti), metastasi, osteomieliti e complicanze periprotesiche; tuttavia, la sua specificità è limitata. L’applicazione della diagnostica vascolare con mezzo di contrasto relativa al femore ha uno scopo primariamente terapeutico e pre-terapeutico. L’angiografia, spesso eseguita come tempo preliminare di una procedura interventistica, permette di mappare i vasi arteriosi che irrorano il femore.

Trattamento delle Fratture Diafisarie e Distali del Femore

La chirurgia è il trattamento di riferimento per la maggior parte delle fratture e delle patologie articolari degenerative del femore. Il trattamento immediato delle fratture diafisarie e distali del femore consiste nell'immobilizzazione, di solito con una stecca di trazione femorale disponibile in commercio, come una stecca di trazione di Hare o una stecca di trazione di Sager. Per evitare lo spostamento dei frammenti, il paziente soggetto a frattura del femore dovrà essere messo "in trazione", in modo che i frammenti rimangano allineati nella giusta posizione. La trazione scheletrica è un sistema di carrucole, di pesi e contrappesi che mantengono i frammenti di osso allineati. Affinché le stecche trazionino bisogna applicare la trazione alla parte inferiore della gamba, ma non devono essere usate se i pazienti hanno anche una frattura della tibia.

La maggior parte delle fratture del femore distale non vengono operate subito a meno che la pelle intorno la frattura sia aperta, ovvero una frattura esposta. Le fratture esposte hanno bisogno urgentemente di essere pulite e disinfettate e richiedono un intervento chirurgico immediato. Nella maggior parte dei casi, invece, la chirurgia è ritardata da 1 a 3 giorni per consentire ai medici di mettere a punto un piano di trattamento e per preparare il paziente per la chirurgia.

Procedure Chirurgiche

• Fissazione esterna: Se i tessuti molli (pelle e muscoli) intorno alla frattura sono gravemente danneggiati o se ci vorrà del tempo prima di poter tollerare un intervento chirurgico a causa di motivi di salute, il chirurgo può applicare una trazione oppure un fissatore esterno temporaneo. In questo tipo di operazione, fili metallici o viti sono posizionati al centro del femore e della tibia (l'osso della gamba). I fili di metallo e le viti sono poi fissate ad una barra al di fuori della pelle.
• Inchiodamento endomidollare: Durante questa procedura, una barra metallica appositamente progettata viene inserita nel canale midollare del femore, che è un tubo cavo. L’osteosintesi endomidollare o con placca è indicata per stabilizzare le fratture diafisarie ed extracapsulari.
• Placche e viti: Durante questa operazione, i frammenti ossei vengono prima riposizionati nella posizione corretta come erano prima della frattura (riduzione) e quindi nel loro allineamento normale. Se la frattura è composta di tanti piccoli pezzi sopra il ginocchio, il chirurgo non cercherà di mettere l'osso di nuovo insieme come un puzzle. In questo caso il chirurgo fisserà una piastra o una barra ad entrambe le estremità della frattura senza toccare i tanti piccoli pezzi in mezzo. Ciò manterrà la forma complessiva e la lunghezza dell'osso in maniera corretta mentre la frattura guarisce. I singoli pezzi saranno poi riempiti con nuovo tessuto osseo, chiamato callo osseo, che rappresenta un tipo di ispessimento lamellare in fase di guarigione. Talvolta questo specifico intervento può essere eseguito con tecnica MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis), vale a dire con tecnica mini-invasiva e cioè facendo scivolare una placca speciale al di sotto del piano muscolare praticando solo piccole incisioni della pelle.

Nei casi in cui una frattura è lenta a guarire, come quando un paziente è anziano con scarsa qualità ossea, un innesto osseo può essere utilizzato per aiutare la formazione del callo osseo. Innesti ossei possono essere ottenuti dal paziente, più spesso dalla pelvi, o da una banca dell'osso (osso da cadavere). In casi estremi, una frattura può essere troppo complicata e la qualità dell'osso troppo scarsa. Tali fratture sono trattate in genere con barre o placche, proprio come le altre fratture del femore distale. In rari casi, l'impianto protesico però deve essere rimosso e sostituito con un impianto più grande. Con le moderne procedure mediche, quali l'inserzione chirurgica di tiranti o viti, i traumi da frattura femorale possono essere recuperati completamente, anche se occorrono dai 3 ai 6 mesi affinché l'osso si rimargini del tutto. Generalmente la coscia non viene ingessata, in quanto bastano i fissaggi chirurgici per raddrizzare l'osso e mantenere rigida la frattura mentre si rimargina.

Il trattamento medico è centrale in diverse condizioni. La terapia anti-osteoporotica (bifosfonati, denosumab, teriparatide) mira a ridurre il rischio di fratture da fragilità.

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Riabilitazione e Possibili Complicazioni

Le conseguenze delle fratture di femore non sono solo fisiche ma anche emotive. Il forte shock emotivo subito può portare il paziente a rifiutare il percorso riabilitativo a causa della sensazione di “pericolo” dettata dalla paura di cadere di nuovo. Pertanto, oltre alla corretta assistenza medica, è importante fornire ai pazienti anche un supporto psicologico. Dopo l’intervento il percorso riabilitativo inizia con la movimentazione e, a distanza di una settimana, è previsto l’utilizzo di stampelle. Per questo è necessario studiare un percorso riabilitativo personalizzato che può prevedere una consulenza e un’assistenza domiciliare. Il medico deciderà se e quando potete iniziare a muovere il ginocchio al fine di evitare la rigidità.

Per evitare problemi è molto importante seguire le istruzioni del medico prima di mettere peso sulla gamba fratturata. Se la vostra frattura è stata trattata mediante la chirurgia oppure no, il vostro ortopedico probabilmente scoraggerà il carico fino a quando si inizia ad osservare la guarigione dell'osso. Questo può richiedere fino a 3 mesi o più prima che il carico possa essere concesso in modo sicuro. Durante questo periodo avrete bisogno di stampelle o di un deambulatore per muovervi. Quando il vostro medico avrà deciso che la frattura è abbastanza stabile, è possibile iniziare le attività di carico. All'inizio, quando viene concesso il carico, cioè di poggiare sulla gamba malata, è molto normale sentirsi deboli, instabili e rigidi. Anche se questo è previsto, assicuratevi di condividere le vostre preoccupazioni con il medico e con il fisioterapista.

Sarà programmato un piano di riabilitazione per contribuire a ripristinare la normale forza muscolare, il movimento articolare e la flessibilità del ginocchio. Il vostro fisioterapista è come un allenatore che vi guiderà attraverso il vostro percorso di riabilitazione. Il vostro impegno nella fisioterapia e fare scelte sane possono fare una grande differenza nel modo in cui si recupera. Gli obiettivi della riabilitazione sono di ottenere che il ginocchio torni a funzionare nel modo più normale possibile. In genere ci vuole un anno o più per guarire completamente dopo una frattura del femore distale.

Complicazioni Post-Frattura e Chirurgiche

• Trombosi Venosa Profonda (TVP): Poiché dopo l'intervento chirurgico possono svilupparsi coaguli di sangue nelle vene delle gambe (trombi), il medico vi darà farmaci fluidificanti del sangue.
• Emorragia: Durante l'intervento chirurgico spesso ci sarà perdita di sangue, sangue che in parte si è già perso dalla frattura stessa.
• Infezione: Le tecniche più recenti nel trattamento di queste fratture difficili hanno ridotto il tasso di infezione di più della metà; attualmente meno del 5% dei pazienti hanno infezioni. Le fratture esposte e le fratture ad alta energia sono a più alto rischio di infezione. Se l'infezione è profonda, può coinvolgere l'osso e il dispositivo utilizzato per fissare l'osso.
• Rigidità articolare: La rigidità del ginocchio è prevista dopo una frattura del femore distale. Mobilizzare subito il ginocchio dopo l'intervento chirurgico è il modo migliore per prevenire la rigidità.
• Ritardo o mancata guarigione: In alcuni casi la guarigione ossea può essere lenta o non verificarsi affatto. Se una delle radiografie programmate durante la vostra guarigione mostra barre, placche e viti rotte, questo può essere un segno che l'osso non sta guarendo. Le fratture esposte e le fratture ad alta energia sono più a rischio di non guarire. Queste fratture impegnative sono anche più a rischio di infezione e l'infezione può causare problemi di guarigione ossea. Tra le complicazioni tardive si ha la pseudoartrosi e la calcificazione non fisiologica, data magari da una errata immobilizzazione o riduzione.
• Artrosi post-traumatica: Le fratture del femore distale che entrano nell'articolazione del ginocchio possono guarire con un difetto nella superficie normalmente liscia dell'articolazione. Poiché il ginocchio è la più grande articolazione in carico del corpo, qualsiasi difetto può danneggiare la cartilagine articolare di protezione e, nel tempo, provocare artrosi. In alcuni casi, la superficie articolare può logorare e mettere a nudo osso sottostante. L'artrosi causata da fratture o lesioni si chiama artrosi post-traumatica. Questa può essere trattata come le altre forme di artrosi, con la terapia fisica, tutori, farmaci e le modifiche dello stile di vita.

Prevenzione delle Fratture del Femore

Per prevenire la frattura al femore è consigliato seguire una dieta ricca di calcio e vitamina D per mantenere la salute ossea, l’esercizio regolare per migliorare la forza muscolare e l’equilibrio, e la riduzione dei fattori di rischio come l’uso eccessivo di alcol e il fumo. Inoltre è importante eliminare potenziali pericoli nelle abitazioni, come tappeti scivolosi o ostacoli, per ridurre il rischio di cadute.

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