Il ginocchio è un'articolazione complessa e fondamentale per la mobilità umana, la cui stabilità è garantita da un insieme di strutture legamentose. Tra queste, i legamenti crociati (anteriore e posteriore) e il legamento collaterale mediale sono di primaria importanza. Le lesioni a questi legamenti sono comuni, soprattutto in ambito sportivo e traumatico, e possono compromettere seriamente la funzionalità del ginocchio. Questa è una delle domande più frequenti che ricevo nel mio ambulatorio di ortopedia del Ginocchio a Roma.
Anatomia e Funzione dei Legamenti del Ginocchio
All’interno del ginocchio ci sono due legamenti che uniscono tibia e femore. Sono denominati legamenti crociati perché si incrociano al centro dell’articolazione e sono distinti in legamento crociato anteriore (LCA) e legamento crociato posteriore (LCP). Tali legamenti hanno la funzione di limitare il movimento della tibia rispetto al femore e formano il cosiddetto “pivot centrale” (centro di rotazione) del ginocchio, struttura fondamentale nel garantire la stabilità dell’articolazione. Il legamento crociato posteriore rappresenta un'importante struttura del ginocchio la cui azione fondamentale è il controllo della stabilità articolare, agendo in sinergia con il crociato anteriore. I due legamenti, infatti, costituiscono il cosiddetto “pivot centrale del ginocchio” responsabile del controllo di tutti i movimenti di rotazione e sagittali dello stesso. Il legamento crociato posteriore è strutturalmente il più grosso e il più robusto dei legamenti del ginocchio, con un diametro quasi doppio rispetto al suo omologo anteriore. Il nome deriva dalla sua inserzione sulla parte posteriore della tibia. Il legamento agisce principalmente controllando la traslazione posteriore della tibia, ossia impedendo che questo osso si sposti eccessivamente verso la regione posteriore dell’articolazione e limitando secondariamente la rotazione esterna articolare.
Il legamento collaterale mediale è una struttura legamentosa situata sul lato interno del ginocchio, che contribuisce alla stabilità articolare prevenendo movimenti eccessivi verso l’esterno della gamba. Il legamento collaterale mediale è uno dei più importanti stabilizzatori del ginocchio nonostante nel gergo comune venga indicato come unico esso consta principalmente di due legamenti uno più superficiale ed uno più profondo a sua volta in stretto legame anatomico con il menisco interno.
Lesioni del Legamento Crociato Anteriore (LCA)
Cause e Sintomi
Fra i due legamenti crociati, quello più soggetto a lesione è il legamento crociato anteriore. La lesione del LCA è dovuta ad una distorsione importante del ginocchio, molto frequente specie in chi pratica sport di contatto come il calcio, lo sci, il volley e il basket. È di comune riscontro anche nella traumatologia stradale, specialmente tra i motociclisti (traumi da caduta). Una rottura al crociato può verificarsi a causa di un colpo diretto o perché si è mantenuta troppo a lungo una posizione scorretta del ginocchio. Di solito la rottura del legamento crociato si manifesta con dolore intenso, gonfiore marcato che insorge rapidamente e sensazione di cedimento/instabilità con importante limitazione funzionale. Inoltre il paziente trova estremamente difficile muovere l’articolazione. Nei primi giorni il gonfiore e il dolore aumentano di intensità, poi a poco a poco si riducono.
Diagnosi
Già di fronte ai primi sintomi è consigliabile che il paziente si rivolga al più presto ad un Chirurgo Ortopedico, che potrà diagnosticare innanzitutto se è presente una lesione LCP o LCA. La diagnosi si basa sull’esame clinico che si avvale di opportuni test per valutare la stabilità passiva del ginocchio. Il più delle volte si richiede una risonanza magnetica (RMN) per valutare anche eventuali lesioni associate a carico dei menischi, dei legamenti collaterali e della cartilagine. La Risonanza Magnetica ad alto campo (1.5 tesla) rappresenta l’esame dirimente per una diagnosi definitiva. Recentemente, presso il Laboratorio di Biomeccanica dell’Istituto Ortopedico Rizzoli sono stati sviluppati dei sistemi elettronici che consentono di quantificare la stabilità del ginocchio con precisione. Questi sistemi permettono una diagnosi accurata di rottura di LCA anche nei casi dubbi (lesioni parziali e recidiva di instabilità dopo precedente ricostruzione chirurgica).
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Trattamento del LCA
La scelta sul tipo di terapia da seguire (conservativa o chirurgica) è complessa e deve tener conto di numerosi elementi: età del paziente, grado di instabilità, presenza o meno di lesioni associate (lesione del menisco, della cartilagine o di altri legamenti) e livello di attività sportiva. Infatti, mentre il legamento crociato posteriore può guarire, quello anteriore non può farlo. Il crociato anteriore, a differenza del posteriore, non può guarire, quindi non c’è bisogno di intervenire rapidamente per curarlo. Basta immobilizzare il ginocchio per qualche giorno, finché il gonfiore e il dolore non sono diminuiti, poi, a poco a poco, il paziente potrà riprendere la vita di tutti i giorni. La lesione di LCA nei giovani e negli sportivi pone in genere una indicazione alla terapia chirurgica. La ricostruzione del LCA è necessaria nei giovani, perché possano riprendere la normale vita sociale e sportiva, ma anche per prevenire l’artrosi ed ulteriori distorsioni, che potrebbero causare nuovi danni alle altre strutture interne del ginocchio ed in particolare della cartilagine. Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive o di attività lavorative/ricreative pesanti, che facendo accumulare nuovi traumi possono portare il ginocchio a sviluppare artrosi. È preferibile ricostruire il legamento crociato anteriore a “ginocchio fresco”, quindi a distanza di 2-3 mesi dal trauma, per ridurre il rischio di complicanze post-operatorie. Nel caso in cui il paziente sia candidato all’intervento, prima dell’operazione, è importante che segua un programma che potenzi il quadricipite.
Tecniche Chirurgiche per la Ricostruzione del LCA
Le tecniche chirurgiche utilizzate più frequentemente per la ricostruzione del LCA sono sostanzialmente tre:
- Ricostruzione con tendini del semitendinoso (ST) e gracile (GR) autologo;
- Ricostruzione con tendine rotuleo autologo;
- Ricostruzione con allograft (tendine da donatore).
Nella maggior parte dei casi si procede a un prelievo tendineo “autologo” (cioè dal paziente stesso). La ricostruzione con ST e GR è ormai la più diffusa. Gold standard tra le opzioni chirurgiche disponibili, essa prevede il prelievo e il successivo trapianto di due tendini di muscoli flessori della coscia, il gracile e il semitendinoso, che vengono utilizzati come neo-legamento sostituendo il crociato anteriore lesionato o rotto. Per ottenere questo si esegue inizialmente una piccola incisione longitudinale sulla regione prossimale mediale della tibia e, per via smussa, vengono isolati e prelevati i due tendini distaccandoli dal ventre muscolare della coscia e dalla regione inserzionale tibiale, detta zampa d’oca.
Contemporaneamente dopo un’accurata valutazione artroscopica intrarticolare e l’eventuale trattamento delle lesioni associate condrali e/o meniscali, viene eseguita la pulizia della gola intercondiloidea, asportando il tessuto cicatriziale residuo del legamento rotto. Questo passaggio è cruciale per ottimizzare l'ambiente articolare in vista del nuovo legamento.
Con la tecnica che prevede l'utilizzo del tendine rotuleo, si preleva la porzione centrale del tendine rotuleo con associata duplice “bratta ossea” del polo inferiore della rotula e del tubercolo tibiale tramite un’incisione longitudinale sulla regione anteriore del ginocchio. La ricostruzione con allograft viene utilizzata solitamente in caso di interventi di revisione o in caso di ricostruzione di più legamenti allo stesso tempo. Essa prevede il trapianto di tendini da donatore, gracile e semitendinoso o, più spesso, di metà tendine d’Achille. Questa procedura prevede la realizzazione di un unico tunnel osseo (tibiale) che viene recuperato dal pregresso intervento in caso di recidive di lesione oppure viene costruito ex novo, in caso di primo impianto. Per la prima volta in Italia è stato sperimentato presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli l’utilizzo di tendini xenograft umanizzati, tendini di derivazione animale modificati per essere utilizzati nell’uomo senza necessità di assumere farmaci anti-rigetto. Il loro utilizzo è ancora sperimentale come prima ricostruzione di LCA, ma è stato approvato per gli interventi di revisione. L’intervento è effettuato in artroscopia (con tecnica mini-invasiva, senza “aprire” l’articolazione ma lavorando attraverso fori e con l’utilizzo di una telecamera). L’utilizzo della Chirurgia Computer Assistita e la lunga esperienza clinica nel campo della chirurgia ricostruttiva legamentosa del ginocchio hanno consentito di sviluppare tecniche chirurgiche innovative, in grado di garantire un buon controllo delle rotazioni del ginocchio, con un’ottima efficacia nel lungo termine. L’obiettivo è la ripresa completa della funzionalità del ginocchio, con ritorno all’attività sportiva amatoriale o professionistica.
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Lesioni del Legamento Crociato Posteriore (LCP)
Cause e Sintomi
La lesione del legamento crociato posteriore (LCP) è molto più rara di quella del legamento crociato anteriore e rappresenta circa il 10% di tutti i casi di lesione del ginocchio. Spesso è causata da traumi sportivi o da incidenti automobilistici. Il legamento si lesiona generalmente per traumi violenti (cosiddetti ad alta energia), frequenti durante incidenti stradali o per traumi meno violenti (a bassa energia), possibili anche durante la pratica sportiva. Il trauma deve agire con una forza diretta dall’avanti all’indietro. La lesione risultante si può classificare come isolata quando il solo legamento posteriore risulta essere leso o combinata quando si rompano anche altre strutture capsulari e/o legamentose periferiche. I sintomi della lesione del legamento crociato posteriore sono importanti come quelli di una lesione del legamento crociato anteriore. Anche in questo caso è possibile avvertire una sensazione di rottura all'interno del ginocchio durante il trauma e si può presentare dolore e difficoltà a muovere il ginocchio, soprattutto in pendenza e nello scendere le scale. Sebbene non invalidanti come le lesioni del legamento crociato anteriore, la rottura isolata del legamento posteriore non causa fenomeni di instabilità articolare, cioè la sensazione che il ginocchio scatti o scivoli, che sono sintomi tipici del legamento crociato anteriore, ma solo un dolore di diversa intensità e un’alterazione della normale motilità articolare, che si tradurrà nel tempo in un aumentato rischio di alterazioni degenerative (artrosi) a carico della cartilagine articolare e dei menischi. Due sono le sensazioni tipiche di chi ha riportato una rottura del LCP: la difficoltà o il fastidio a stare in piedi per molto tempo, o la sensazione che il ginocchio “vada indietro”. Un rumore tipo “crack”, la presenza di dolore, l’instabilità e il gonfiore immediato sono i segni tipici di una lesione acuta del LCP. Il dolore e il gonfiore possono essere variabili: modesti in alcuni casi, molto marcati in altri, in funzione anche di quante altre strutture si siano rotte al momento del trauma. Nei casi più gravi, qualora la capsula articolare foss
Informazioni sul trattamento delle lesioni ai legamenti del ginocchio e gestione delle cicatrici
Le lesioni legamentose del ginocchio rappresentano una delle problematiche più frequenti riscontrate in ambito ortopedico. All’interno dell’articolazione sono presenti strutture fondamentali per la stabilità, in particolare i legamenti crociati: il legamento crociato anteriore (LCA) e il legamento crociato posteriore (LCP), che si incrociano al centro formando il cosiddetto “pivot centrale”.
Il legamento crociato anteriore e le tecniche di ricostruzione
Il legamento crociato anteriore è la struttura più soggetta a lesioni, spesso a causa di traumi distorsivi durante l'attività sportiva. A differenza del crociato posteriore, il LCA non ha capacità di guarire spontaneamente. Nei pazienti giovani e sportivi, la ricostruzione chirurgica è spesso necessaria per riprendere la normale vita sociale e prevenire l’artrosi precoce.
L'intervento viene eseguito in artroscopia con tecniche mini-invasive. Una delle procedure più diffuse prevede il prelievo dei tendini dei muscoli gracile e semitendinoso, utilizzati come neo-legamento. Altre tecniche prevedono l'uso del tendine rotuleo o di allograft (tendini da donatore). L'obiettivo della chirurgia è il ripristino della stabilità dinamica e il ritorno alla piena funzionalità.
Intervento ricostruzione LCA
Gestione post-operatoria e cura della cicatrice
Dopo l'intervento, la gestione della zona trattata è cruciale per un corretto recupero. La cicatrice derivante dall'incisione longitudinale sulla regione anteriore o mediale del ginocchio richiede cure specifiche per evitare complicazioni. È necessario non bagnare la ferita per almeno 15-20 giorni, evitando piscina, doccia o bagno durante questo periodo, per permettere una corretta rimarginazione dei tessuti cutanei.
Nella fase iniziale di riabilitazione, è normale avvertire una modesta sensazione di tensione in corrispondenza della cicatrice, specialmente durante gli esercizi di ginnastica passiva con il Kinetek. La riabilitazione gioca un ruolo chiave nel processo di guarigione, aiutando a contrastare l'ipotrofia muscolare e a favorire il recupero dell'articolarità.
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Differenze tra lesione del LCA e LCP
Mentre la rottura del LCA richiede quasi sempre un approccio chirurgico per ripristinare la stabilità, il legamento crociato posteriore possiede una discreta capacità di guarire sviluppando una "cicatrice" funzionalmente valida. In molti casi di lesione parziale del LCP, un buon trattamento fisioterapico può essere sufficiente. L'intervento chirurgico per il LCP è indicato principalmente in caso di rottura completa che interferisce con la funzionalità dell'arto o in caso di fallimento della terapia conservativa.
| Caratteristica | Legamento Crociato Anteriore (LCA) | Legamento Crociato Posteriore (LCP) |
|---|---|---|
| Capacità di guarigione | Nulla | Discreta (formazione di cicatrice) |
| Sintomi tipici | Instabilità e cedimento | Dolore e difficoltà nel movimento in pendenza |
| Trattamento preferenziale | Ricostruzione chirurgica | Conservativo (fisioterapia) se parziale |
È fondamentale rivolgersi a un chirurgo ortopedico per una diagnosi accurata tramite Risonanza Magnetica, specialmente per valutare l'entità della lesione e l'eventuale presenza di danni associati a carico di menischi o cartilagine. La corretta gestione delle fasi post-operatorie e la costanza nella riabilitazione sono i pilastri per un ritorno ottimale alle attività quotidiane e sportive.