Scoprire un addensamento polmonare in un referto radiologico può generare preoccupazione. Non indica necessariamente una malattia precisa, bensì un segno radiologico: un’alterazione visibile del tessuto polmonare che richiede interpretazione clinica e diagnostica.
In condizioni normali, i polmoni contengono aria e quindi appaiono radiotrasparenti all’esame radiografico. Tutto ciò che non è aria rivela un aspetto bianco più o meno marcato a seconda della densità del tessuto. Quindi, la presenza di una "macchia" bianca potrebbe essere segno di una patologia polmonare. È importante sottolineare che l’addensamento non è una diagnosi, ma un segno.
Che cos'è un Nodulo Polmonare Solitario?
Il nodulo polmonare solitario è una lesione isolata < 3 cm di diametro, completamente circondata da parenchima polmonare (ossia, non a contatto con l'ilo, il mediastino o la pleura) e non associato ad atelettasia o versamento pleurico. Un nodulo polmonare è una densità radiografica focale e distinta di dimensioni < 3 cm e completamente circondata da tessuto polmonare.
Quando è presente solo un nodulo si parla di nodulo polmonare solitario. I noduli molto piccoli raramente sono maligni, se la lesione è di dimensioni superiori a 3 centimetri si parla di massa polmonare ed è più probabile che sia di natura maligna. Il nodulo polmonare solitario - NPS -, chiamato anche lesione a moneta, è una formazione anomala che può essere riscontrata in uno dei due polmoni. Non è associato a versamento pleurico, o a ingrandimento dei linfonodi all’ilo polmonare o ad atelettasia polmonare.
Negli Stati Uniti, i noduli polmonari vengono rilevati casualmente in circa 1,6 milioni di pazienti ogni anno. Ogni 500 radiografie del torace si riscontra un nodulo polmonare. Il nodulo polmonare nel 90% dei casi è un riscontro occasionale. Può essere individuato incidentalmente nello 0,2% dei radiogrammi del torace e in circa l’1% delle TC del torace. Compaiono in circa il 30% delle TC del torace.
Leggi anche: Caratteristiche listelli decorativi
Si possono distinguere noduli subcentimetrici, cioè di diametro inferiore al centimetro, rispetto a noduli di dimensioni maggiori. I noduli più piccoli di 8 millimetri sono più raramente di natura maligna. Un nodulo polmonare di dimensioni maggiori ai 30 millimetri di diametro va definito come massa polmonare. In prima ipotesi deve essere considerato di natura maligna.
L'Addensamento Polmonare
Il termine addensamento polmonare è genericamente utilizzato per indicare una macchia sui polmoni visibile su una radiografia. Questa ridotta trasparenza è dovuta al fatto che in quella zona il tessuto del polmone è diventato più denso, perdendo le caratteristiche che lo rendono “soffice e spugnoso” e ben ventilato, in quanto ricco di piccole celle aeree (alveoli). Questa maggiore “compattezza” lo rende visibilmente più opaco ai raggi “X”.
Non sempre un addensamento polmonare provoca sintomi evidenti. Le cause di un addensamento polmonare sono molte e possono variare per natura, estensione e gravità. Negli adulti, una delle cause più comuni è la polmonite, un’infezione che provoca l’accumulo di essudato all’interno degli alveoli, rendendo il tessuto meno aerato.
Sono diverse le patologie che possono causare una sorta di addensamento del parenchima polmonare. Anche i focolai di polmonite e di broncopolmonite possono presentarsi come degli addensamenti. Questo sia in presenza di polmonite virale che di polmonite atipica. Il secreto infiammatorio, che viene generato durante dell’infezione polmonare, tende infatti ad “allagare” gli alveoli dei polmoni, ostruendoli.
L’abbondante presenza di catarro denso nei bronchi, come capita nei pazienti con bronchite cronica e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), possono essere responsabili di veri e propri “tappi di muco” che, chiudendo i bronchi e rendendo difficoltosa la loro normale ventilazione, tendono a far riassorbire l’aria presente nel polmone a valle dell’ostruzione, “addensando” il tessuto polmonare e rendendolo più “compatto”.
Leggi anche: Ancoraggio listelli: guida completa
Opacità a Vetro Smerigliato (GGO)
Area di aumentata densità del parenchima polmonare nel cui contesto sono riconoscibili le strutture vascolari e bronchiali (broncogramma scuro). È un segno riconoscibile prevalentemente in TC torace ad alta risoluzione e non è specifico potendo essere espressione sia di ispessimento dell'interstizio intralobulare (normalmente associato a pattern HRCT di fibrosi polmonare e pertanto definito “falso vetro smerigliato”) che di riempimento degli spazi alveolari.
Può essere diffuso, a chiazze e nodulare e può assumere aspetto “a carta geografica”, nel qual caso va differenziato dalla perfusione a mosaico. Se non inserito in un adeguato contesto clinico è altamente aspecifico, in quanto può essere presente in malattie infiammatorie, emorragie, polmonite da ipersensibilità, polmoniti interstiziali, neoplasie ed edema polmonare. Se presenta configurazione nodulare può essere espressione di lesione neoplastica sia primitiva (per esempio adenocarcinoma) che secondaria (per esempio localizzazione polmonare di linfoma). Può essere presente in associazione ad altre alterazioni polmonari: esternamente ad un addensamento parenchimale determinando l’halo sign; il segno dell’atollo (reversed halo sign) se internamente all’addensamento parenchimale; in associazione all’ispessimento liscio dei setti interlobulari determinando il quadro detto “crazy paving”.
Eziologia (Cause) dei Noduli e Addensamenti Polmonari
I noduli polmonari solitari hanno diverse eziologie. Sebbene sia clinicamente la più importante da escludere, va notato che la probabilità di malignità è inferiore all'1% per tutti i noduli < 6 mm e dall'1 al 2% per i noduli tra 6 e 8 mm. Tra esse, le più frequenti variano a seconda dell'età e dei fattori di rischio, ma tipicamente comprendono:
- Granulomi
- Polmonite
- Cisti broncogene
Ciò significa che il nodulo polmonare non è una rarità anche se nell’80% dei casi si tratta di un tumore benigno, come un granuloma o un amartoma. Solo il restante 20% si rivela un tumore maligno, cosa che accade soprattutto nei soggetti anziani e nei fumatori.
I noduli polmonari benigni possono essere dovuti ad esiti fibrotici (cioè cicatrici) di processi infiammatori pregressi (es. broncopolmoniti). Oppure a granulomi (come nella sarcoidosi), a infezioni di varia natura, a malformazioni. Nel caso, invece, di una diagnosi non positiva e che il nodulo polmonare abbia natura neoplastica maligna, si potrà trattare di carcinomi broncogeni o polmonari, linfomi. O ancora metastasi polmonari di tumori a partenza da altre sedi anatomiche (es. mammella, osso, colon, ecc.).
Leggi anche: Guida ai listelli decorativi da parete
Le lesioni non solide del polmone stanno diventando sempre più frequenti grazie all’aumento della TAC eseguite in prevenzione primaria (soggetti a rischio) o secondaria (controlli nei malati oncologici) ma anche per il maggior potere di risoluzione delle nuove TAC Multistrato. In questi casi, bisogna valutare molto attentamente queste lesioni perché possono rappresentare delle pre-cancerosi (precursori dei tumori polmonari) o delle lesioni tumorali in fase molto precoce, che possono essere curate completamente se prese in tempo.
Valutazione e Diagnosi
L'obiettivo prioritario della valutazione è quello di rilevare una neoplasia e un'infezione attiva. Sono state elaborate diverse linee guida delle società scientifiche a questo scopo; le raccomandazioni variano anche in base alla regione geografica.
Anamnesi
L'anamnesi può rivelare informazioni che suggeriscono cause maligne e non maligne di un nodulo polmonare solitario e comprende:
- Abitudine al fumo in atto o pregressa
- Un'anamnesi positiva per cancro o per una malattia autoimmune
- Fattori di rischio professionali per il cancro (p. es., l'esposizione ad amianto, cloruro di vinile, radon)
- Viaggio, o residenza, in aree con micosi endemiche o alta prevalenza di tubercolosi
- Fattori di rischio per infezioni opportunistiche (p. es., HIV, immunodeficienza)
L'età avanzata, il fumo di sigaretta e l'anamnesi di cancro accrescono la probabilità di cancro e sono utilizzati insieme al diametro del nodulo per valutare i rapporti di verosimiglianza per il cancro.
Esame Obiettivo
Un approfondito esame obiettivo può rivelare risultati che suggeriscono un'eziologia (p. es., un nodulo al seno o lesione cutanea che suggeriscono cancro) ma non può certamente definirla.
Esami Diagnostici
Lo scopo dei test iniziali è stimare il potenziale maligno del nodulo polmonare solitario. Il primo passo è una revisione delle radiografie standard (dirette) e poi solitamente una TC. I noduli polmonari solitari vengono il più delle volte riscontrati incidentalmente in TC o RX torace eseguite per altri motivi o durante lo screening del cancro del polmone.
Radiografia del Torace (RX) e Tomografia Computerizzata (TC)
La radiografia del torace permette la visualizzazione di noduli polmonari che hanno un diametro di almeno 1-2 centimetri, mostrando un’immagine in due dimensioni e quindi “appiattita”. Nelle RX torace, addensamenti dei tessuti molli extrapolmonari causati dall'ombra del capezzolo, da verruche, noduli cutanei e alterazioni ossee possono spesso essere confusi con un nodulo.
I noduli polmonari solitari vengono il più delle volte riscontrati incidentalmente in TC o RX torace eseguite per altri motivi o durante lo screening del cancro del polmone. Se il nodulo è inferiore a 6 millimetri, non è necessario eseguire altri esami, a meno che il paziente non abbia fattori di rischio (fumo, età avanzata, familiarità per il tumore del polmone…) o che alcune caratteristiche radiologiche siano sospette, in tal caso si consiglia di effettuare una TC del torace a distanza di 12 mesi.
La TC ha una sensibilità del 70% e una specificità del 60% nel rilevare i tumori maligni. Sia la radiografia standard che la TAC possono evidenziare un nodulo polmonare, ma la sua caratterizzazione è differente. La TC può distinguere anche le radiopacità polmonari da quelle pleuriche. Scansioni TC - L'ispessimento pleurico può essere visto su scansioni tomografiche computerizzate. Una TC può essere utilizzata per diagnosticare placche pleuriche e asbestosi.
Caratteristiche Radiologiche per la Definizione della Malignità
Le caratteristiche radiologiche aiutano a definire la potenziale malignità di un nodulo polmonare solitario:
- Velocità di crescita: È determinata dal confronto con le RX o TC del torace precedenti, se disponibili. Una lesione che non si è ingrandita in ≥ 2 anni indica un'eziologia benigna. I tumori che hanno raddoppiato il loro volume in un intervallo di tempo che va dai 21 ai 400 giorni sono verosimilmente di natura maligna.
- Calcificazione: Suggerisce una patologia non maligna, specie se è centrale (tubercoloma, istoplasmoma), concentrica (istoplasmosi guarita) o con una disposizione tipo popcorn (amartoma).
- Margini: I margini spiculati o irregolari (scalloped) suggeriscono maggiormente cancro.
- Dimensione: Un diametro < 1,5 cm è fortemente indicativo di un'eziologia benigna; un diametro > 5,3 cm suggerisce fortemente il cancro. Tuttavia, le eccezioni non maligne comprendono ascesso polmonare, granulomatosi con poliangioite e cisti idatidea.
- Localizzazione: La localizzazione nel lobo superiore comporta un rischio maggiore di malignità.
Queste caratteristiche a volte sono evidenti con la radiologia standard, ma solitamente richiedono uno studio TC. Alla base della diagnosi dei noduli polmonari solitari c’è l’Interval imaging. Le raccomandazioni specifiche per l’imaging dipendono dalle dimensioni del nodulo e dal fatto che il nodulo sia a vetro smerigliato, semisolido o solido, e dai fattori di rischio individuali (anamnesi di tabagismo intenso, esposizione all'amianto, anamnesi familiare di cancro al polmone, età avanzata).
PET (Positron Emission Tomography)
La PET (Positron emission tomography) può aiutare a differenziare i noduli cancerosi e benigni. La PET è il più delle volte utilizzata per i noduli che hanno medio/alta probabilità di essere maligni. Ha una sensibilità > 90% e una specificità di circa il 78% nell’individuare una neoplasia. L'attività della PET viene quantificata dal valore di assorbimento standardizzato del (18) F-2-deossi-2-fluoro-D-glucosio. Valore di captazione standard > 2,5 suggerisce il cancro, mentre i noduli con valore di captazione standard < 2,5 sono di probabile natura benigna. I risultati falsi negativi sono più probabili se i noduli sono < 8 mm. Immagini PET falsamente negative possono derivare da tumori metabolicamente inattivi mentre numerose patologie infiammatorie e infettive possono dare dei risultati falsi positivi. Se le dimensioni sono superiori, si monitora la situazione con la TC per controllare che la lesione sia stabile oppure si effettua una PET-TC.
Esami Colturali
Gli esami colturali possono essere utili quando l'anamnesi suggerisce una causa infettiva (p. es., tubercolosi, coccidioidomicosi) come possibile diagnosi.
21 Imaging integrato PET-TC negli iter diagnostici delle neoplasie polmonari. Lorenzo Bonomo
Opzioni Diagnostiche Invasive
Le opzioni diagnostiche invasive comprendono:
- Agoaspirato transtoracico TC- o ecoguidato
- Broncoscopia flessibile
- Biopsia chirurgica
L’agoaspirazione transtoracica è di scelta per le lesioni periferiche ed è particolarmente utile se vi è un fondato sospetto di patologia infettiva dato che l’approccio transtoracico, al contrario della broncoscopia, evita la possibilità di contaminazione del campione con microrganismi delle vie aeree superiori. Il principale rischio correlato all’agoaspirazione transtoracica è lo pneumotorace, pari a circa il 10%.
La broncoscopia flessibile a fibre ottiche permette di eseguire lavaggio bronchiale, brushing, aspirazione con ago e biopsia transbronchiale. La resa è più alta per lesioni di grandi dimensioni situate centralmente, ma gli operatori molto esperti che utilizzano endoscopi sottili appositamente progettati possono con successo bioptizzare lesioni periferiche con diametro di < 1 cm.
Se un carcinoma è la causa più probabile o quando le cause non tumorali sono poco probabili, i pazienti devono essere sottoposti a resezione a meno che la chirurgia non sia controindicata per scarsa funzionalità polmonare, per le comorbilità o per la mancanza del consenso. Sebbene il cancro possa essere diagnosticato con la biopsia, il trattamento definitivo è la resezione, e pertanto nei pazienti con un rischio elevato di cancro con una lesione resecabile si deve procedere alla resezione chirurgica. La broncoscopia endobronchiale ecoguidata viene sempre più utilizzata per la biopsia di linfonodi del mediastino come metodica meno invasiva per diagnosticare e stadiare i tumori polmonari prima che i noduli siano asportati chirurgicamente. Nei casi in cui i noduli non sono raggiungibili con questi approcci meno invasivi, è necessaria una biopsia chirurgica a cielo aperto.
Trattamento
A volte il trattamento prevede la chirurgia, altre volte l'osservazione. Se il sospetto di malignità è minimo, le lesioni sono particolarmente piccole (< 1 cm) o il paziente rifiuta o non è candidato all'intervento chirurgico, è ragionevole un atteggiamento attendista tramite TC di controllo. La tempistica e la durata delle scansioni TC di follow-up si basano principalmente sulle dimensioni e sulla morfologia del nodulo. Altri fattori che influenzano la frequenza del monitoraggio comprendono la posizione del nodulo, la presenza di enfisema o fibrosi alla TC, l'età, il sesso, la razza, l'anamnesi familiare e l'uso di tabacco.
Dopo la terapia, è fondamentale eseguire un follow-up radiologico, per verificare la regressione o la stabilità dell’addensamento nel tempo. Le linee guida del 2007 di ACCP riguardanti i noduli solitari del polmone forniscono due algoritmi distinti per l’impostazione del follow-up dei pazienti. La scelta tra i due algoritmi dipende dalle dimensioni del nodulo, inferiori a 8 mm oppure superiori o uguali a 8 mm.
Quando un carcinoma è la causa più probabile o quando le cause non tumorali sono poco probabili, i pazienti devono essere sottoposti a resezione a meno che la chirurgia non sia controindicata per scarsa funzionalità polmonare, per le comorbilità o per la mancanza del consenso. Il trattamento aggressivo, di solito riservato ai pazienti con mesotelioma pleurico, comporta la rimozione di parti della pleura e che circonda i polmoni. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, i medici forniscono trattamenti che affrontano gli specifici sintomi per ogni paziente. Ad esempio, la prescrizione di farmaci come broncodilatatori e steroidi possono rendere la respirazione più facile per i pazienti. Per i fumatori, smettere di fumare è essenziale dopo una diagnosi di addensamento polmonare.